所定の労災用紙をご用意下さい。急なお怪我でご用意できない場合は、窓口で一旦自費にてお支払頂き、用紙がご用意でき次第返金させていただきます。

※提出用紙
お怪我をされてから当院を１件目で受診される方　様式第5号　（内通勤災害は16号の3）
お怪我をされてか当院を２件目以降で受診される方　様式第6号（内通勤災害は16号の4）